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山腳國民小學個案輔導申請表
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  山腳國民小學個案輔導申請表

個案姓名

 

班級

 

性別

 

家長或監護人

姓名:                   與學生之關係:         

聯絡住址

        

聯絡電話

 

轉介日期

         

個案背景

(請參考背頁說明)

 

 

 

 

 

 

 

申請的主訴原因(可附相關資料)

 

個案特殊狀況號

1□長期服用藥物,藥名:________

6□隔代教養(爺爺奶奶、外公外婆、其他:   )

2□曾有自殺、自傷企圖

7□家暴議題(婚暴、親暴、目睹家暴兒)

3□已建檔之個案(編號     )

8□寄養家庭(社會局安置、兒福聯盟)

4□新移民子女(大陸、東南亞)

9□其他(       

5□單親家庭(父單、母單)

 

個案問題

行為簡述

1□情緒困擾與障礙

7□注意力缺陷與過動特質

2□外向性適應欠佳行為

8□特殊需求兒童社會福利問題

3□內向性適應欠佳行為

9□學校適應問題

4□人際關係困擾

10□家庭結構問題

5□學習適應問題

11□發展障礙

6□親職教育問題

12□其他(                     

級任老師輔導過程簡述

 

教師申請的期待(目標)與瓶頸

 

                 

 

                   轉介老師簽名:

 

編號:       接案老師:              

處理情形:□結案   □轉介輔導老師(附記錄)    日期:        

填表說明

「個案問題行為簡述」一欄說明

  1. 01.  情緒困擾與障礙(如焦慮、情緒容易衝動…
  2. 02.  外向性適應欠佳行為(如偷竊、身體攻擊、干擾別人…
  3. 03.  內向性適應欠佳行為(如退縮、自卑…
  4. 04.  人際關係困擾(如孤獨兒、缺乏人際技巧…
  5. 05.  學習適應問題(如上課分心、作業缺交…
  6. 06.  親職教育問題(如親子衝突、管教態度…
  7. 07.  注意力缺陷過動症
  8. 08.  特殊需求兒童社會福利問題(如目睹家暴、家庭暴力、兒童虐待、兒童疏忽、兒童性侵害、特殊安置…
  9. 09.  學校適應問題(如懼學、逃學、拒學…

10. 家庭結構問題(如寄養、單親、失親、隔代教養…

11. 發展障礙(如發展遲緩、妥瑞氏症、亞斯伯格症、自閉症…

12. 其他(如嚴重自我傷害、創傷事件、學習障礙、師生衝突、兒童精神疾病、親師衝突、偏畸習慣…

個案背景資料一欄請填寫下列資料

家庭生活:家庭圖及家人簡單描述;家庭關係;家庭互動等

學校生活:學習狀況;同儕關係;師生關係;學校生活與行為等

社交生活:放學後的社交狀況、平時的休閒生活等

身心狀況:身材、外觀、心理狀況、生活習性、個性特質等特性、也包括實施過的心理測驗等。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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