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疑似食物中毒通報表
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大湖國小校園疑似食物中毒事件即時通報表

通報日期:   年  月   日

學校代號:

疑似食物中毒

供應商基本資料

時間

地點

受害人數

 

 

 

年   月   日  

時   分

 

   人

1.返家休養      

2.送醫治療      

3.在校觀察      

4.其它(請敘明)

                 

事件摘要(請依人、事、時、地、物詳述)

 

通報情形

請依實況 ˇ

□已通知學生家長  □已通報衛生主管機關並採樣送檢  □已通報教育局

後續處置

 

具體檢討

及改進措施

 

校長:                 單位主管:                    承辦人:

 

                                                             TEL:

                                                             FAX:

主管教育行政機關核示

會簽意見

擬辦意見

 

 

 

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