Health Promoting School
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傳染病防治-疫情通報單
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苗栗縣竹南鎮頂埔國小疑似疫情通報單(校內)

 

姓名 ______________ 性別 _______ 出生日期:_______年_____月______日

身份:□ 教職員工 □ 學生: ______年______班______號

國籍:□ 本國 身分證字號____________________

         □ 外國 居留證號碼___________________

電話_______________手機號碼_______________

住址____________________________________________

1.過去十天內曾發生下列何種症狀

□ 發燒 □ 嘔吐 □ 腹瀉 □ 腹痛 □ 黃疸

□ 痙攣 □ 皮膚出疹 □ 不正常出血 □ 水腫

□ 呼吸困難 □ 週期性發冷發熱 □ 淋巴腺腫脹

□劇烈咳嗽 □ 意識狀態異常 其他___________(請敘明原因)

2.是否曾就醫 □ 是 請寫出就診的醫院或診所_____________ □ 否

3.過去一個月內是否曾出國或國內旅遊:

□是 請寫出曾停留過的國家或旅遊地區________________ □否

4.同行者、同居者、同事、親友、鄰居是否有相同症狀

□有 約____人 □ 無

 

衛生所 電話: 037-470152             健康中心 電話:037-671785-16

 

 

 

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