苗栗縣立南湖國中學務處
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學生申訴評議委員會申訴書
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附件一:                                     填表日期:     年     月     日

苗栗縣立南湖國民中學學生申訴評議委員會申訴書

姓名

 

性別

 

出生

年月日

 

本籍及

出生地

 

班級

 

座號

 

住址

 

聯絡

電話

 

 壹、申訴事實及理由:

 

 

 

 

 貳、希望獲得之補救:

 

 

 

 

 參、檢附文件及證據:

 

 

 

 

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