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輔導與管教紀錄表
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苗栗縣造橋鄉談文國民小學學生輔導管教紀錄表

                                                                   

                                                                            個案編號:____________

 個案姓名

 

性別

 

出生

  年  月  日

籍貫

 

班級

 

身份證字號

 

家長或監護人

 

職業

 

聯絡住址

 

電話

 

重要關係人

 

關係

 

聯絡住址

 

電話

 

輔導者

 

接案日期

 

個案源起

 

 

問題行為概述

 

 

個案背景

1.家庭結構:

2.學校生活:

3.身心特質:

4.其他:

分析與診斷

 

 

輔導策略

 

 

特殊記錄

 

 

輔導結果

 

 

檢討與建議

 

 

 

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