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表13學生自我傷害通報表
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(生-檢核表13)苗栗縣101年度友善校園學生事務與輔導工作

學生自我傷害事件通報檢核表

  校名:談文國民小學

ㄧ、通報概況(姓名部分以匿名方式處理,如陳○○,請檢附貴校校安通報單)

學校是否發生

學生自我傷害事件

□是(請繼續填寫下方資料)

■否

發生件數

 

知悉與通報

時間

第一案學生

 

知悉時間

 

校安通報時間

 

第二案學生

 

知悉時間

 

校安通報時間

 

第三案學生

 

知悉時間

 

校安通報時間

 

個案處理簡要說明

 

 

二、說明:

(一)若通報件數多可自行增加表格。

(二)若屬自殺高危險群個案案件請務必填妥「自殺暨高危險群個案通報單」傳至苗栗縣社區心理衛生中心。

(三)未發生此類事件,本表仍於核章後繳交。

承辦人                           主任                   校長

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