title icon 苗栗縣新南國民小學營養午餐
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學生午餐費補助申請表
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附件一

苗栗縣新南國小(98)學年度第(1)學期學生午餐補助費申請表

◎學生資料

姓名

 

申請日期

 

性別

 

出生

年月日

 

身分證字號

 

就讀班級

 

◎家長資料

家長姓名

職業

聯絡電話

家長簽章

父:

 

 

 

母:

 

 

住址

 

◎家庭狀況

□列冊低收入戶      □家境清寒

□家遭重大變故      □原住民

□其他               

證件名稱

□低收入戶證明     

□導師實訪簽註證明 

導師實訪簽註說明

◆父母婚姻:□同住     □單親   □其他___________

◆居住房屋:□自有     □租屋   □親友的

◆經濟來源:□父       □母     □其他親人

簽註說明:

學校審核

情形

審核結果:

□准予補助

□不予補助

審查委員會審查意見:

備註:

一、「◎」欄內資料由家長填寫。

二、社政機關列冊有案之低收入戶者,請附鄉鎮市公所證明。

三、身心障礙者應持有身心障礙手冊,家境清寒生活困苦者由級任導師簽註意見後,提交學校審核。

四、辦理時應注意時效及相關證件務必備齊。

五、申請本補助款,如有偽造或冒名頂替者,除追回已領之補助款及負相關法律責任。

級任導師:

承辦人員:        

主任:

校長:

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