苗栗縣竹南鎮竹興國民小學-註冊組
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特教相關表格
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苗栗縣疑似特殊需求學生『轉介前介入』輔導記錄表

                                                          填表日期:           

學生

基本資料

校:

級:

名:

姓名:

與個案關係:□特教班教師  □普通班導師

            □認輔教師    □其他        

項  目

學生特徵行為描述

轉介前介入輔導方式

輔導效果

口  語

 

 

 

拼  音

 

 

 

寫  字

 

 

 

閱  讀

 

 

 

作文能力

 

 

 

數  學

 

 

 

注意力問題

 

 

 

記憶力問題

 

 

 

思 考 力

 

 

 

社交技巧

 

 

 

知覺概念

 

 

 

其  他

 

 

 

請依學生實際表現及學校曾使用之轉介前介入輔導詳實記錄

 

 

鑑定評量同意書

 

  本人同意子弟                  接受苗栗縣特殊教育學生鑑定及就學輔導委員會安排有關之鑑定與評量,以供教育安置之參考。

  家長簽章:

  電    話:

  聯絡地址:

中 華 民 國    年    月   

 

 

 

 提報學校(園所):                

聯   人  :                 老師

 聯 絡 電 話                 

 

【相關單位】

         

   

                 

苗栗縣教育局特殊教育課

037-337811

苗栗市縣府路100

苗栗縣鑑定及就學輔導委員會

037-267556

苗栗市福星里中華東街62(福星國小)

 

 

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