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健康狀況調查暨緊急事件聯絡表
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新生健康狀況調查暨緊急事件聯絡表

親愛的家長:您好!

    本校為了解  貴子弟的健康狀況,期能早期發現體格缺點與疾病,進而早期矯治,將於本學年度實施一年級學生健康檢查,包括小兒科、眼科、耳鼻喉科、牙科等項目檢查,

檢查結果將書面通知您,健康檢查前需請家長據實填寫學生平日健康狀況,提供醫師參考敬請仔細填寫下列資料後交還級任老師以便彙整辦理。謝謝您的合作!

             學校 健康中心     敬啟     年  月  日

班級:            班  學生姓名:                   座號:     

住址:      縣        鄉鎮        村里        鄰       路街      巷弄     號

入學年月

年 月

性別

 

身份證

字  號

 

出生

日期

  年    月    日

緊急

聯絡

家    長

(監護人)

關係

 

姓名

 

電話

住宅:

公司:

關係

 

姓名

 

電話

BBCALL(大哥大)

 

附近親友

關係

 

姓名

 

電話

住宅:

公司:

一、□到目前為止身體狀況一切正常

二、個人疾病史:

□01.心臟病      □05.蠶豆症     □09.癲癇      □12過敏物質        

□02.糖尿病      □06.肺結核     □10.腦炎      □13重大手術        

□03.腎臟病      □07.氣喘       □11.疝氣      □14.精神疾病       

□04.血友病      □08.肝炎 (A .B.C.D.E)         □15.其他___________

三、上列疾病中:  □已痊癒     □正接受治療    □未痊癒,但目前不需治療

四、因上述疾病,需特別注意事項:                                      

五、因先天性疾病或意外引起的缺陷或殘障:                              

 □經政府鑑定領有殘障手冊者: (         )度殘字 第               號

六、家族健康史:上述疾病中,若您的家人曾患或正在治療中,請填上

    疾病名稱:_____________          ________,患者與學童關係:_________

是否加入

全民健保

□      是

□      否

列舉學校附近常去就診健保特約醫院診所名稱(僅供參考)

(1)                    (2)

說明:1.上述資料已據實填寫。

2.當孩子發生緊急傷病如聯絡不到本人時,請聯絡上述親友。

3.如聯絡不到本人及上述親友時,請學校權宜處理。                   

                   

家長簽名:                               

註:本調查表於開學兩週內彙整完成,請  貴家長支持,共同為子女的健康維護努力。

 

 

學生緊急事件聯絡卡     (適用舊生)

班別:       

學生

姓名

 

座號

 

 

 

性別

 

身分證字  號

 

出生地

住址

    縣     鄉     村     路     巷

    市     鎮     里    街      弄    號

姓名

 

電話

公:

宅:

B B.CALL.大哥大

姓名

 

電話

公:

宅:

B B.CALL.大哥大

親友

姓名

 

電話

公:

宅:

B B.CALL.大哥大

親友

姓名

 

電話

公:

宅:

B B.CALL.大哥大

親友

姓名

 

電話

公:

宅:

B B.CALL.大哥大

 

 

 

 

 

□到目前為止身體狀況一切正常

□曾患過下列疾病嗎?

  □01.心臟病    □05.蠶豆症    □09.癲癇    □12.過敏物質 

  □02.糖尿病    □06.肺結核    □10.腦炎    □13.重大手術

  □03.腎臟病    □07.氣  喘    □11.疝氣    □14.精神疾病

  □04.血友病    □08.肝炎 (A .B.C.D.E)       □15.其他   

經常服用藥物:          □無

以紅筆摘記需特別注意的個人特殊疾病或傷殘問題:

曾經過敏藥物:          □無

易過敏物質:            □無

備註:1.上述資料已據實填寫。

      2.當孩子發生緊急傷病如聯絡不到本人時,請聯絡上列親友。

      3. 如聯絡不到本人及上列親友時,請學校權宜處理。

                               

家長簽名:                           年       

 

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